Мой список блогов

среда, 4 апреля 2012 г.


Норма и патология в подростковом возрасте

Франсуа Ладам и Майя Перре-Катипович

Вопрос нормы и патологии в подростковом возрасте всегда был спорным и остается таковым. Он не будет обсуждаться подробно в данной главе, которая не задумывалась нами как некий трактат по психопатологии. Мы ограничимся расстановкой ряда указателей, помогающих понять нормальное и анормальное развитие, а также выдвижением ряда базовых критериев для оценки главных характеристик психической деятельности. Обсуждаемая здесь начальная рекогносцировка, без проработки в деталях, требующей специальной подготовки, если и не достаточна, то необходима, поскольку уже она одна во многом определяет будущее подростка.
Вслед за Винникоттом (1961), многие до сих пор пренебрегают наиболее мощными признаками психического страдания в подростковом возрасте, такими как попытки самоубийства, и рекомендуют при этом минимальное терапевтическое вмешательство — или даже воздержание от него. Хотя подобное легковесное отношение к подростковым расстройствам встречается постоянно, наблюдается и обратный подход, когда все конфликтные и беспокоящие проявления подросткового возраста рассматриваются как патология.
Есть шанс избежать обеих опасностей, если допустить, что значение различных манифестаций и симптомов у подростков не только отличается от значения того, что можно назвать их аналогами у детей или взрослых, но и специфично по отношению к процессу развития. Не существует подростка без подросткового кризиса. Этот кризис свидетельствует о критической фазе в развитии человека и в то же время является выражением психической работы, предпринимаемой в ходе такого развития. Однако это не означает, что абсолютно все (например, все известные психопатологические манифестации) можно вписать в данную концепцию, как это делалось много лет. Печальным последствием такого подхода стало то, что подросткам  не ставили диагноз и не рекомендовали им терапию. Сегодня мы хорошо знаем, в каком печальном положении оказываются пациенты с выраженными психическими расстройствами в подростковом возрасте, не получившие должного лечения на том основании, что они испытывают «подростковый кризис».
В этимологическом смысле слова «кризис» — момент «решения» — подростковый кризис действительно является неизбежным этапом жизни, приводящим к взрослой сексуальности. Однако в таком своем определении он охватывает только нормальный процесс. Клинические наблюдения и лонгитюдные исследования постепенно сместили внимание с феномена кризиса как такового на его последствия, которые могут варьироваться.
Говоря в общих чертах, кризис, сопровождающий период пубертатных трансформаций, завершается, в благоприятных случаях, переходом к более высокому уровню организации и психической деятельности. Это достижение отражается, в частности, в большей автономии по отношению к внешнему миру и лучшей дифференциации «я-другой» (self-other). Неблагоприятным же исходом, предвещающим возникновение патологии со всей свитой ассоциированных симптомов, становится регрессия к моделям деятельности, свойственным до-кризисным формам. Между этими двумя крайностями может находиться промежуточная позиция, по определению нестабильная: некое бесконечное состояние кризиса, чреватое как прогрессией, так и регрессией, — но каждый из этих путей прегражден неодолимым препятствием.
Некоторые серьезные психические расстройства возникают в подростковом возрасте как гром среди ясного неба и неизбежно вызывают вопрос об их наследовании детским расстройствам — или отсутствии этого наследования. Здесь, безусловно, уместен подход менее категорический. Ряд наиболее тяжелых расстройств, проявляющихся в детстве, переходят в подростковые, претерпевая модификации благодаря реальности пубертатных изменений, тогда как другие словно бы перепрыгивают эту новую реальность и развиваются вне времени. Какого типа тяжелые расстройства возникают только в подростковом возрасте? Толкования и реконструкции, возможные в терапевтическом сеттинге, обычно показывают, что такие крупные срывы встречаются у пациентов, которые оказались неспособными развить истинный инфантильный невроз — то есть рамочную структуру, посредством которой угрозы нарциссизму могут соотноситься со страхом кастрации, но не катастрофы. Под рамочной структурой мы понимаем также построение психического контейнера (Bion, 1962) или воздвижение «заградительного щита против стимулов изнутри» (Ladame, 1991), ценность которых демонстрируется как раз во время подросткового кризиса. [Она гарантирует, что] неизбежный разрушительный врыв инфантильной топографической организации будет контейнирован, так что фрагменты этой организации не развеются по ветру, сопровождаясь утратой самости «я» (loss by the self of the self). Поэтому было бы рискованно «предсказывать», какую форму может обрести детское расстройство после наступления пубертата, поскольку практически невозможно заранее определить, в какой пропорции будут сочетаться преемственность и прерывность. Одна из характеристик нормального развития — сохранение диалектической связи между этими двумя противоположностями. В данной главе мы предлагаем возможную интерпретацию вышеупомянутого «грома среди ясного неба.

Кризис и его последствия

Давайте рассмотрим ситуацию с самого начала. Принцип реальности, управляющий препубертатной психической жизнью ребенка, связан с детской телесной и психосексуальной ограниченностью; это фактическое бессилие, сопутствующее мысленному всемогуществу, оберегающему нарциссизм. Тело ребенка отделено от тел его родителей, но он не способен исполнять свою сексуальную роль в материальной реальности. Содержание идентификаций подразумевает позицию несостоятельности по отношению к родительским имаго, так что исходная ситуация выглядит таким образом:

До пубертата

Принцип реальности:
Фактическое инфантильное бессилие
(телесное бессилие)
Инфантильное всемогущество
(мысленное всемогущество)

Наступление пубертата производит некое двойное колебательное движение: телесное бессилие превращается в телесную состоятельность в смысле оргазма и воспроизводства; а мысленное всемогущество уступает признанию конечности, что подразумевает всеобщность смерти, различие между полами и различие между поколениями. Поворотной точкой этого движения становится изменение принципа реальности.

С наступлением пубертата


Фактическое инфантильное бессилие
(телесное бессилие)
Новый принцип реальности:
Состоятельность половозрелого тела
(в смысле оргазма и воспроизводства)

Признание конечности

Инфантильное всемогущество
(мысленное всемогущество)


Разумеется, в основании вопроса о подростковом развитии находится тело. Утрата иллюзий совершенства и бисексуальности является предусловием возможности катектирования мужского или женского тела, для пубертата непреложного. Теперь наши отношения с реальностью зависят от нашего отношения с собственными телами. Чувственные ощущения и переживания отфильтровывается телом, которое решающим образом очерчивает наше представление (representation) об окружающем мире. Поскольку тело становится связующим звеном между внутренним и внешним, тип его нарциссического катектирования с наступлением пубертата будет, очевидно, определять восприятие внешнего мира. Иначе говоря, если тело катектировано главным образом в негативном нарциссическом ключе, внешняя реальность будет переживаться как персекуторная.
Мы только что упомянули о представлении, которое мы формируем для себя об окружающем мире. Необходима также функция, при помощи которой можно отличать представление от восприятия. Эта функция — проверка реальности (reality testing). Согласно Фрейду, проверка реальности позволяет нам различать между, с одной стороны, тем, что не реально, что находится только внутри, что ограничено представлением, и, с другой стороны, тем, что реально — то есть существует также снаружи (Freud, 1917d; 1925h). Он также говорит нам, что утрата является предусловием установления проверки реальности: «объекты, которые некогда приносили истинное удовлетворение, должны быть утрачены» (Freud, 1925h, p. 238). Здесь возникает следующее затруднение. Безусловно, существовал объект, приносивший удовлетворение на уровне потребности (самосохранение), но что это мог быть за объект в области сексуальности? Только аутоэротизм вкупе со всемогуществом мысли обеспечивает «выживание», несмотря на всю оскорбительность инфантильного бессилия.
Работа «По ту сторону принципа удовольствия» (Freud, 1920g, p. 20) напоминает нам, что первичными источниками неудовольствия были инфантильные переживания. При  неблагоприятных обстоятельствах происходит угасание «раннего расцвета инфантильной сексуальной жизни», оставляя за собой горький привкус неудачи. Так не граничит ли наше затруднение с апорией? Не означает ли оно, что проверка реальности обречена навсегда оставаться несколько неустойчивой в сфере сексуальности — то есть поддерживать неопределенность, отсутствие четких границ вокруг этого объекта: нужно ли найти новый объект или по сути обнаружить старый? Это приводит нас к одному из парадоксов подросткового возраста, поскольку развитие особым образом опирается на тело, сексуальность и проверку реальности, и поскольку последнее должно служить гарантом границ — в частности, границ между внутренним и внешним. Однако в то же время, хотя этот парадокс — или может быть даже апория — осложняет нашу жизнь, он существенно смягчает кажущуюся жесткость различения между нормой и патологией; что можно оценивать только положительно.
Давайте вернемся к вопросу о том, что должно быть найдено (заново) — и об этом гипотетическом объекте удовлетворения. Инфантильная сексуальность несет на себе отпечаток ничтожности, бессилия и трагичности (Freud, 1920g). При всем нарциссизме выдержать ее возможно только благодаря содержащейся в ней перспективе. Если бы дело заключалось в том, чтобы нечто обнаружить заново, обнаруживался бы этот самый ужас бессилия. Однако для многих кажется затруднительным, если вообще возможным, оставить это не приносящее удовлетворения прошлое и проработать свою утрату. Почему так происходит? «Бунт» ребенка в препубертате против своих реальных физических и психосексуальных ограничений определяет направление всей психической деятельности в сторону мысленного всемогущества, которое сулит лучшие дни в будущем («вот когда я вырасту…»). Теперь же, как раз тогда, когда инцестуозные желания можно удовлетворить (обретается полная способность к оргазму и воспроизводству), от них необходимо отказаться — именно потому, что инцест и убийство родителя оказывается возможным. Этот отказ — требование как Супер-Эго, так и культуры. Какая же иная перспектива могла бы оказаться притягательной настолько, чтобы человек все-таки желал продолжать, если не надежда освободиться от повторения? Эйфория юности может быть отчасти обусловлена смутным проблеском возможности наконец-то освободиться от инфантильной триады бессилия, ничтожности и трагизма. А ужас, должно быть, связан со слишком большой неопределенностью относительно своей способности избежать такой судьбы.
Ответа требует также и вопрос об инцесте и убийстве родителя, поскольку эти желания невозможно «утратить» (Freud, 1900a). Такой ответ с необходимостью предполагает обращение к вытеснению и предсознанию — то есть к компромиссу или уловке: в том, что касается Супер-Эго, субъект отказывается от своих эдипальных желаний, в то же время позволяя им сохранятся в бессознательном. Чтобы удовлетворение оказалось возможным в экономическом смысле, должен произойти сдвиг от аутоэротизма к поиску объекта. Аутоэротическое удовлетворение блокируется, поскольку субъект больше не может скрывать от себя, что нарциссический объект удовлетворения — это также объект инцестуозный.
В патологической ситуации вышеупомянутое двойное колебательное движение сохраняется. Здесь главным препятствием становится частичная или даже полная неспособность отбросить инфантильное всемогущество и/или отказ его отбросить. Однако обретение половозрелого мужского или женского взрослого тела невозможно примирить с сохранением инфантильного всемогущества, поскольку такое сочетание должно было бы означать, что инцест и убийство родителя осуществлены. Единственным возможным решением в этом случается оказывается расщепление Эго  и отрицание [disavowal].

Патологическая ситуация


Фактическое инфантильное бессилие
(телесное бессилие)
Новый принцип реальности:
Состоятельность половозрелого тела
(в смысле оргазма и воспроизводства)

Признание конечности

Инфантильное всемогущество
(мысленное всемогущество)



Расщепление — это реакция Эго на травму, которую наносят необходимость и в то же время невозможность такого двойного колебательного движения. В одной части Эго инцест и убийство родителя «произошли» и нарциссизм «отмщен», тогда как другая часть Эго находится под властью отрицания произошедшей драмы и функционирует в плену ангельской иллюзии; оно оказывается вынужденным либо не катектировать мужское или женское тело, либо катектировать его в качестве ответственного за плохое, превращая в мишень ненависти. Такое «решение» могло бы показаться соблазнительным, если бы не было обманом: инфантильное всемогущество сохраняется ценой невозможности становления-субъектом (см. Кан, 9-я глава данной книги). Разделение субъекта — это антинарциссическое решение, поскольку оно разрушает внутреннюю связность Эго и непрерывность ощущения собственного существования.
Окончательное решение проблемы инцеста также необходимо для построения категорий прошлого, настоящего и будущего. Когда инцест заключен в бессознательном, он проявляется исключительно в возвращениях вытесненного и в сновидениях. И наоборот, если инцестуозное давление слишком велико, «вневременность» инцеста преобладает над линейной временной шкалой. Снова-таки, ввиду хрупкости нарциссизма, поиск объекта отмечен той угрозой, которую он представляет для Эго. На этом уровне субъект также оказывается в тупике: к чему он стремится и чего, возможно, желает более всего, нечто совершенно необходимое для онтологического «выживания», — представляет собой величайшую для него опасность. На уровне сексуальности неизбежная зависимость  субъекта от другого (ради удовлетворения своего собственного желания) и от желания другого становится источником панической тревоги и, возможно, фобических механизмов; на более общем уровне объектных отношений становится необходимым поиск компромиссов между зависимостью и самодостаточностью, желательной по определению. В предельном случае это завершается отношением к частичному объекту, способность которого желать отрицается — отношением к объекту, над которым можно установить господство и контроль.
Другим последствием отсутствия диалектической связи между отщепленными частями Эго является несуществование психической конфликтности и работы поиска компромиссных решений. Эта ситуация чревата последствиями в когнитивной сфере. Такие подростки зачастую не осведомлены о противоречиях, проявляющихся в их словах и жизни, и более того, неспособны что-либо с ними сделать. Поскольку психическая конфликтность — двигатель развития, при ее отсутствии развитие в подростковом возрасте продолжиться не может. Что приводит (в терминологии Лоферов (Laufer & Laufer, 1984)) к тупику или помехе [в развитии].
Расщепление, которое, как мы показали, помогло поддерживать иллюзию всемогущества, выполняет также более адаптивную функцию: оно сохраняет топографическую организацию, которая иначе бы претерпела искажения, и предохраняет ее от разрушения. Было бы неверным считать, что отсутствие [психической] топографии, характерное для патологии, с одной стороны, и ее наличие как признак нормы, с другой, исключают друг друга. Неизбежный феномен «пубертатного» (Gutton, 1991) подобен взрыву, за которым следует процесс восстановления, сопровождаемый заживлением ран, благодаря которому та же самая топография организуется по-новому. Для патологии характерна невозможность повторного вытеснения (re-repressing) пубертатных сцен, по своей природе грубых, жестоких и потому дезорганизующих. Здесь все зависит от функциональности предсознательного. Его качества обусловливают возникновение травмоподобных проседаний (например, моментов восторга или срыва) в текущих процессах. За ними неизбежно следует реорганизация. В отличие от того, что обеспечивает ситуация нормы, здесь происходит реорганизация к регрессивному, патологическому уровню, за счет прогрессивного различения, характерного для развития. На наш взгляд, лучше всего описывать, чтó субъект чувствует — и в тоже время не чувствует, поскольку он одновременно присутствует и отсутствует — с помощью понятия травмы. Благодаря временному уничтожению Эго (свойственному травматическим ситуациям) и, следовательно, временному уничтожению [психической] топографии, переживаемое невозможно четко отнести к области представления или восприятия. В связи с этим мы должны снова подчеркнуть роль предсознательного, выполняющего функции связывания, разрушения связей и связывания заново. [Успешно] функционирующее предсознательное обеспечивает контейнирование того, что высвободилось из связей, и позволяет сместить свободную энергию и связать ее заново.

Некоторые критерии оценки психической деятельности в подростковом возрасте

Оценка [состояния] в подростковом возрасте всегда относится к процессу — тому, посредством которого с наступлением зрелости устанавливается неизменная и необратимая половая идентичность. Красной нитью через этот процесс проходят превратности нарциссического катексиса половозрелого мужского или женского тела. Отсылка к процессу, связанному с развитием, указывает на особенность оценки психической деятельности в подростковом возрасте по сравнению с возрастом зрелым, хотя большинство рассматриваемых нами критериев приложимы также к другим возрастам. По завершению своей оценки клиницист должен уметь ответить на следующие вопросы: какой стадии развития достиг этот молодой человек? Идет ли еще процесс развития полным ходом, или же он зашел в тупик, или даже находится под угрозой пресечения?
Подобным же образом проверку реальности невозможно и нельзя рассматривать в разрезе простых противоположностей — как наличествующую или отсутствующую. Нам необходимо знать, насколько хорошо подросток может «адаптироваться» к неизбежной нестабильности проверки реальности в сфере сексуальности, не лишаясь при этом своей половой жизни, способности грезить и связи с реальностью. Труднее всего оценить случаи, в которых преобладает торможение. Даже опытному клиницисту может оказаться сложно определить, не является ли это торможение все еще защитным, и если да, то в какой степени. Торможение (психической деятельности), останавливая грезы, мысли и желания (а также иногда и тело), может быть способом «адаптации» к описанному выше затруднению. Однако, к сожалению, внешне благополучная клиническая картина, если разрушена мыслительная деятельность, может всего только скрывать пустоту.
В том, что касается топографической организации, оценка должна сосредоточиваться на функциональности предсознательного. Лучше всего ее производить, рассматривая такой вид активности, как дневные грезы, который указывает на гибкость во взаимодействии вытеснения и возвращения вытесненного. Парадоксальным образом субъект также должен уметь выдерживать те моменты дисфункции предсознательного, когда выходит на первый план «жуткое». Чем более возможно сосуществование функциональности с моментами дисфункции, тем менее проблематичен подростковый процесс [взросления]. Эти моменты связаны с неустойчивостью проверки реальности, они сопровождаются впечатлениями дежа вю и повторения ранних переживаний, что, согласно Фрейду (Freud, 1919h), соотносится с фантазиями возвращения в матку и таким образом — осуществления инцеста. Подобные «жуткие» моменты означают, что инцестуозные и отце- или матереубийственные желания вышли за рамки бессознательного и временно вторглись в сознание, никак не замаскированные предсознательным. Они отражают текущую работу по ре-функционализации предсознательного.
В том, что касается Эго-функций, особое внимание следует уделить взаимодействию прогрессии и регрессии. Как отмечает Блос (Blos, 1967), сама по себе регрессия не является патологической. Наоборот, проблема заключается в невозможности поддерживать диалектическое напряжение между двумя этими противоположностями и таким образом связывать регрессивное движение с движением эволюции. Эта невозможность может проявляться и в обращении исключительно к регрессии, и в неспособности временно ей уступать. Регрессия может быть и нормальной, и патологической, и не является критерием для дифференциального диагноза. В числе защитных механизмов важно различать между теми, что увечат Эго, и теми, которые не оказывают такого действия. Расщепление, отрицание и массивная проективная идентификация увечат Эго, тогда как защиты, развернутые ради смягчения деструктивности энергетических катексисов (вытеснение, смещение и изоляция) больше служат Эго. Проекция, преобладающий в подростковом возрасте механизм, не является показателем нормы или патологии.
Важно также оценивать способность переносить фрустрацию. Устойчивость к фрустрации означает умение переносить тот факт, что унижение инфантильного сексуального бессилия никогда не будет отмщено. Чем больше подростка донимают эти проблемы и идеи «отмщения», тем менее устойчивыми он будет к фрустрации, которая будет отражаться короткими замыканиями в мышлении.
Также следует уделять внимание способности сохранять связь между либидо и агрессией, а также между нарциссическим и объектным катексисом. В норме богатство объектных катексисов субъекта укрепляет его нарциссические катексисы, и наоборот, сильный нарциссический катексис позволяет ему искать объекты, не ощущая при этом угрозы (что его поглотят). Тем не менее, когда молодой человек внезапно сталкивается с проблемами приобретений и утрат, его ставший хрупким нарциссизм должен уметь обращаться к двойнику или «альтер эго» за поддержкой. В той же степени, в которой этот двойник переходным образом может использоваться для осуществления функции ре-нарциссизации, он может становиться препятствием для объектных отношений — когда любовь к «такому же» развертывается за счет любви к «иному» другому. Этот пример снова показывает, насколько важно помнить, что не следует отдавать приоритет какому-то одному критерию, что мы должны рассматривать процесс развития в целом.
Разумеется, из этого правила есть исключения. Главное относится к акту (act), а точнее — к разыгрыванию (enactment), которое мы отличаем от действия (action) (Ladame, 1991). Цель влечения — действие. С этой точки зрения, молодой человек, неспособный действовать, должен вызывать у нас беспокойство. Но не меньшее беспокойство должен вызывать молодой человек, который не способен не действовать. Он утратил контроль над своими поступками и жестами (здесь мы предпочитаем термин разыгрывание) и представляет большую опасность для себя и, возможно, для других. Именно поэтому, на наш взгляд, важно различать между «действием» и «разыгрыванием». Последнее понятие охватывает все неконтролируемые компульсивные поступки, затрагивающие субъекта или другого: побеги, воровство, насилие или попытки самоубийства, злоупотребление алкоголем, медикаментами или наркотиками, азартные игры, опасные поведение, секс или диеты. Действие же, наоборот, служит экспериментальному обнаружению пределов половозрелого мужского или женского тела и интеграции новообретенного потенциала влечений. В этом разрезе важны активные взаимоотношения субъекта с собственным телом, включая, для юноши — способность трогать свой пенис и мастурбировать, для девушки — выбор одежды и макияж.
В заключение этого короткого обзора мы хотели бы подчеркнуть, что серьезный  риск, когда процесс развития поворачивает не в ту сторону (громогласно или неявно), возникает при избрании перверсивного решения. При всей затруднительности оценки на нас лежит задача распознать такую тенденцию по ее прогностическим показателям: прекращение процесса, запущенного пубертатным взрывом полового созревания, но с патологическим результатом; и угасание тревоги и психического страдания, но благодаря уловке. Отношения с генитальным целостным объектом, завоеванием юности (даже если оно сопровождается неизбежной фрустрацией противостояния инаковости), замещается использованием частичного объекта, другого, собственного тела субъекта или вещи, — которые поддаются такому их применению, какое нравится субъекту.
Перевод З. Баблояна.

Комментариев нет:

Отправить комментарий